Trong những năm gần đây có sự gia tăng bệnh lao nói chung và lao da nói riêng. Nguyên nhân có thể do sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch ngày càng nhiều, đại dịch HIV/AIDS và sự phát triển du lịch, di cư, nhập cư. Tuy nhiên lao da là một bệnh không phổ biến và khó chẩn đoán nên nhiều trường hợp bệnh không được điều trị sớm. Scrofuloderma là một bệnh lao da mà ổ nhiễm khuẩn ban đầu có thể là từ hạch, xương hoặc các tổ chức khác. Chúng tôi xin giới thiệu một trường hợp bệnh nhân scrofuloderma được chẩn đoán muộn nhưng đáp ứng tốt với các thuốc chống lao.

   Bệnh nhân nam 25 tuổi, bị mù mắt từ nhỏ, làm nghề hát rong. Bệnh diễn biến 3 năm nay (từ năm 2009). Thương tổn ban đầu là 2 khối viêm, nhô cao, vị trí: hai bên cổ, gần góc hàm. Thương tổn về sau có mưng mủ, chảy dịch, mủ vàng, có nơi tự lành, khi lành để lại sẹo màu đỏ tím, co kéo da lành. Sau đó xuất hiện thêm nhiều thương tổn mới phía dưới, dọc theo vòng cổ với các tính chất và diễn biến tương tự, tạo thành đám loét lớn, chảy dịch mủ, lâu lành, hạn chế vận động cổ. Một năm nay xuất hiện thêm thương tổn ở trước nách trái. Bệnh nhân đã được dùng thuốc theo hướng lao trong 3 tháng, bệnh chưa đỡ, ngày càng có nhiều thương tổn loét hơn. Không có tiền sử chấn thương, không sốt, không ho kéo dài, không hút thuốc lá, không nghiện chất, không sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch.
       Khám lâm sàng
  Thương tổn cơ bản:

      

   Các xét nghiệm:

    
A                                                       B

   Chẩn đoán xác định: Scrofuloderma
   Chẩn đoán phân biệt
   Các chẩn đoán phân biệt được chúng tôi đặt ra là: bệnh nấm actinomyces, gôm giang mai, viêm da mủ hoại thư, lupus lao, loét lao, bệnh do Mycobacterium không điển hình. Những điểm phù hợp và không phù hợp được tóm tắt trong bảng sau:

 
   Bệnh nhân đã được chẩn đoán là scrofuloderma vì có nhiều điểm phù hợp nhất. Sau 3 tháng điều trị bằng thuốc chống lao (rifampicin, ethambutol, streptomycin, isoniazid, pyrazinamid), thương tổn da đáp ứng tốt, không còn lỗ rò, hết mủ và vảy tiết, lên sẹo tốt.

       

   Lao da là một bệnh ít gặp, với tỷ lệ 3,5% trong số các bệnh nhân lao nội tạng [4]. Scrofuloderma là thể lao da phổ biến nhất, hầu hết có nguồn gốc từ lao xương, khớp, hạch [2]. Trường hợp bệnh nhân của chúng tôi nghĩ nhiều tới nguồn gốc lao hạch vì ban đầu có nhiều thương tổn hạch to, chảy mủ. Trên phim chụp tim phổi không thấy thương tổn lao ở xương, phổi. Tuy xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn, PCR với lao âm tính nhưng chúng tôi vẫn chẩn đoán la scrofuloderma vì hình ảnh lâm sàng khá điển hình, giải phẫu bệnh có phản ứng nang lao với sự có mặt của tế bào bán liên, tế bào đa nhân khổng lồ, nhiều bạch cầu lympho. Mặt khác bệnh nhân này đáp ứng rất tốt với  các thuốc chống lao.
   Mặc dù nuôi cấy lao dương tính là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lao, PCR có thể có độ nhạy cao hơn nuôi cấy. Một ưu điểm khác của PCR là cho phép chẩn đoán sớm và xây dựng phác đồ điều trị cho những bệnh nhân này. Trong một ngiên cứu của Negi so sánh độ nhạy của xét nghiệm PCR với nhuộm soi thông thường bằng Zieln-Nensen (ZN), nuôi cấy trên môi trường Lowenstein-Jensen cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa về độ nhạy như sau: PCR 74,4%; nhuộm soi ZN 33,79%; nuôi cấy 48,9%. Với bệnh nhân của chúng tôi, kết quả PCR âm tính trong cả hai lần xét nghiệm, điều này, một phần, có thể do bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc chống lao trước đó hoặc lấy mẫu bệnh phẩm không chính xác. Các tác giả ở Singapore cho rằng khi nghi ngờ thương tổn lao ít vi khuẩn, kết quả PCR âm tính không loại trừ được chẩn đoán lao da, nhưng khi kết quả dương tính có thể củng cố thêm chẩn đoán lao da và bệnh nhân  nên được điều trị bằng thuốc chống lao [3]. Trong một nghiên cứu khác cho thấy chỉ có 1 trong 3 bệnh nhân scrofuloderma có kết quả PCR dương tính và bệnh nhân đó cũng có kết quả dương tính khi nhuộm soi và nuôi cấy M. tuberculosis [1]. Khi scrofuloderma là thể ít vi khuẩn thì kết quả PCR âm tính không phải là không mong muốn. Bên cạnh đó, các dịch tiết nên được làm xét nghiệm về vi khuẩn và nấm (nhuộm soi, nuôi cấy).
   Sau 3 tháng điều trị bằng thuốc chống lao kết hợp với cắt lọc thương tổn, dẫn lưu mủ, thương tổn của bệnh nhân tiến triển tốt, toàn trạng của bệnh nhân được cải thiện, chất lượng cuộc sống tốt hơn, xét nghiệm chức năng gan thận trong giới hạn bình thường, không có biểu hiện dị ứng với thuốc chống lao. Hiện tại bệnh nhân vẫn tiếp tục uống thuốc chống lao với hai loại ethambutol và isoniazid, thời gian điều trị có thể kéo dài thêm 5 tháng nữa.

   Bệnh lao da là một bệnh hiếm gặp, các xét nghiệm để chẩn đoán thường ít khi cho kết quả dương tính do đó việc chẩn đoán trở nên khó khăn hơn. Khi triệu chứng lâm sàng gợi ý lao da và có xét nghiệm củng cố chẩn đoán, bệnh nhân nên được điều trị kịp thời bằng các thuốc chống lao.
 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Arora SK, Kumar B, Sehgal S. Development of a polymerase chain reaction dot-blotting system for detecting cutaneous tuberculosis. Br J Dermatol 2000; 142:72-6.
2. Fitzpatrict’s dermatology in general medicine (2010), Tuberculosis and Infections with Atypical Mycobacteria, p. 1769-1788.
3. Tan SH, Tan HH, Sun YJ, Goh CL. Clinical utility of polymerase chain reaction in the detection of Mycobacterium tuberculosis in different types of cutaneous tuberculosis and tuberculosis. Ann Acad Med Singapore 2001; 30:3-10.
4. Yates VM, Ormerod LP. Cutaneous tuberculosis in Blackburn district (U.K): a 15-year prospective series, 1981-95. Br J Dermatol 1997; 136:483-9.